Сайт
анестезіологів
Тернопілля

   
  Сайт анестезіологів Тернопілля...
  ГРИП АН1N1 НА ТЕРНОПІЛЛІ
 

(ж. «ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ»,  2010 р.,  № 1)

 

УДК 616.921-06-092]-08-039.35(477/84)

Л.Я. Ковальчук, В.В. Гнатів, О.І. Куйбіда

ГРИП А Н1N1 НА ТЕРНОПІЛЛІ. КЛІНІКО-ПАТОФІЗІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ УСКЛАДНЕНЬ ТА ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ

Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського

 

Наведено матеріали за результатами інтенсивної терапії 23 пацієнтів з епідеміологічного вогнища грипу, ускладненого двобічною полісегментарною пневмонією IV категорії складності. Проведено клініко-лабораторні дослідження;на основі патофізіологічних підходів до інтерпретації отриманих результатів вироблено тактику інтенсивної терапії.

 

Ключові слова: грип, пневмонія, гіпоксія.
    Пандемія грипу (АН1N1 Каліфорнія) вступила на терени України. Велику небезпеку при цьому становлять  ускладнені форми грипу – пневмонії – які, як правило, тяжко перебігають, проявляючись клінікою гострої дихальної недостатності (ГДН), що формує основний механізм танатогенезу. Традиційні спроби інтенсивної терапії ГДН III-IVст. із застосуванням штучної вентиляції легенів (ШВЛ) засвідчили  про недостатню ефективність такого лікування, яке супроводжується високим рівнем летальності. Клініцистам стає зрозумілим, що ШВЛ повинна бути лише вимушеною та крайньою мірою надання респіраторної допомоги. Тому важливо дослідити у хворих характер ушкоджень кисневого балансу, виявити ступені порушень газообміну (ушкодження механізмів надходження, транспортування і споживання організмом кисню), виявити критерії декомпенсації, запропонувати  і впровадити в клініку реалістичні та ефективні (у міру можливостей) методи оптимізації інтенсивної терапії.

Матеріали і методи

Проведено клініко-лабораторний аналіз перебігу захворювання на грип, ускладнений двобічною полісегментарною пневмонією, у 24 хворих, які знаходилися на лікуванні у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії (ВАІТ) Тернопільської обласної клінічної лікарні. Проводили рутинні клінічні та лабораторні обстеження; для ідентифікації етіологічного чинника застосовували серологічні та імунохроматографічні дослідження; визначали в динаміці імунний статус пацієнтів. Ефективність зовнішнього дихання, киснево-транспортної функції крові та метаболічних процесів організму оцінювали за показниками частоти дихання, хвилинної вентиляції легенів, насиченості артеріальної крові киснем (SaО2), парціального тиску кисню в артеріальній та венозній крові (рaО2, рвО2); обчислювали об’єм кисню, транспортованого до тканин (СaО2 ІТО2р, ІПКН) та спожитого організмом (Dа-вО2, ІСп.О2, КУО2)[1]; досліджували показники кислотно-основного стану (КОС - мікро-Аструпом).

Результати дослідження та їх обговорення

У відділення інтенсивної терапії перших хворих на тяжкі форми пневмоній вірусного генезу з ознаками вираженої дихальної недостатності (III-IVст.)почали доставляти з районних лікарень Тернопільської області, починаючи з 12.10.2009 року. На основі аналізу поширеності захворювання та особливостей його перебігу зі значним відсотком ускладнень – пневмоній, які завершувались летально, власне, і було оголошено про надзвичайну епідеміологічну ситуацію в Україні.

Протягом наступних 4 тижнів у ВАІТі проліковано 24 хворих.

Таблиця 1. Розподіл хворих на грип, ускладнений пневмонією IV категорії, пролікованих у ВАІТі
 


Як випливає із таблиці, тяжка форма пневмонії ускладнювала перебіг грипу в основному у молодих людей, віком 21-40 років (майже у 80 % випадків); при цьому половину з усіх госпіталізованих жінок склали вагітні, що становить важливу соціальну проблему. Інша особливість – співпадіння числа пацієнтів, яким проводили ШВЛ, із числом померлих. Тобто, усі хворі, яким за загальноприйнятими реанімаційними показаннями виникала необхідність у проведенні штучної вентиляції легенів, вмерли. Це зумовлено як тяжкістю загального стану хворих, яким необхідно було протезувати дихання, так і наступним механізмом: проведення штучної вентиляції легенів з позитивним тиском на вдиху та видиху(лише у такому режимі ШВЛ забезпечує при пневмонії найефективніше надходження кисню у кров) унеможливлює кашель, протидіє дренуючій функції трахео-бронхіального дерева та спричинює виникнення бактеріальних вентилятор-асоційованих пневмоній.

Згідно даних патолого-анатомічних розтинів, в усіх випадках виявлялась легенева тканина за типом червоного «спечінкування», з вираженим набряком паренхіми, масивним пропотіванням плазми та еритроцитів у альвеоли.

Досліджуючи газовий склад артеріальної та змішаної венозної крові, параметри гемодинаміки і гомеостазу, ми виявили наступні особливості:

  Таблиця 2.Динаміка газового складу крові та показників КОС у хворих на грип, ускладнений пневмонією, пролікованих у відділенні інтенсивної терапії
 

Згідно отриманих даних, клінічна картина  дихальної недостатності (ядуха, тахіпное, ціаноз шкіри та слизової оболонки) у хворих при поступленні у відділення корелювала із значним пониженням насиченості артеріальної крові киснем та його парціального тиску, що відбувалося внаслідок порушення дифузії молекул кисню через легеневі мембрани у кров, патологічної варіабельності вентиляційно-перфузійних співвідношень структурно-функціональних компонентів легень (респіронів), патологічного шунтування змішаної венозної крові [2]. При цьому числові значення параметрів SaО2 та рaО2 свідчать про значний зсув кривої дисоціації оксигемоглобіну вправо.

Згідно класичних досліджень [3,4], такий зсув виникає внаслідок пониження кислотності крові, підвищення її температури та зростання концентрації вуглекислого газу (ефект Бора). При такому варіанті у хворих погіршується насиченість артеріальної крові киснем, однак покращується його віддача тканинам.

Парціальний тиск кисню у венозній крові пацієнтів корелював із артеріальною гіпоксемією; при цьому прогностично несприятливим виявився показник рвО2            < 30 мм рт.ст.

При пониженій здатності забезпечення тканин організму киснем виникає механізм аварійної компенсації, який проявляється феноменом гіпервентиляції. Клінічною ознакою такої компенсації виступає збільшення частоти й глибини дихання, а лабораторною - пониження парціального тиску вуглекислого газу в артеріальній крові [3].

Кислотно-основний стан у досліджуваних хворих при поступленні характеризувався субкомпенсованим метаболічним ацидозом, частково компенсованим респіраторним алкалозом внаслідок тахіпное; у категорії реконвалесцентів ці параметри поступово стабілізовувалися. Режим гіпервентиляції, який застосовували при  проведенні ШВЛ у найтяжчого контингенту пацієнтів, також сприяв деякому вирівнюванню рН. У термінальній стадії захворювання метаболічний ацидоз ставав некорегованим, що зумовлювалося приєднанням гіперкапнії внаслідок обструктивних порушень функції зовнішнього дихання (набряком стінок бронхів та накопиченням у їхньому просвіті тканинного детриту і харкотиння).

Для ефективного функціонування організму до тканин повинен безперервно надходити кисень в обємі, мінімально критичною межею якого є показник 330-350 мл·хв.-1·м-2[1]. У досліджуваних хворих індекс транспортування кисню (ІТО2р) значно понижувався від норми (р < 0,05); при несприятливому прогнозі – понад критичну межу.Зростає інтегральний показник кисневої недостатності (ІПКН) – див. табл. 3.

 

Таблиця 3. Динаміка киснево-транспортної функції крові та споживання тканинами кисню у хворих на грип, ускладнений пневмонією IV категорії, пролікованих у відділенні інтенсивної терапії     

                   

При критичних станах, зокрема у нашому випадку - тяжких пневмоніях - розвиваються універсальні неспецифічні постагресивні адаптаційні реакції, які на рівні організму носять системний характер та визначаються  як загальний адаптаційний синдром: компенсаторно–пристосувальна реакція, сформована еволюційно і направлена на виживання організму в умовах дії агресивного фактора [5]. Цей синдром проявляється активацією функції зовнішнього дихання, інтенсифікацією процесів захоплення кисню еритроцитами у системі малого кола кровообігу, зростанням частоти та потужності роботи серцевої помпи, збільшенням кровоплину судинами великого кола кровообігу, покращенням віддачі кисню тканинам. Все це сприяє більш активному надходженню кисню та поживних речовин до працюючих органів і систем організму. На рівні тканин загальний адаптаційний синдром реалізується в перевазі енергетичного обміну над  пластичним – катаболізму над анаболізмом.

В нормі обєм споживаного тканинами кисню не залежить від його концентрації у плазмі. Лише при критичному пониженні екстрамітохондріального показника рО2 до 5 мм рт.ст. (при цьому внутрішньоклітинний градієнт за киснем  становитиме 1,5 мм рт.ст.) порушується його засвоювання [4].

У досліджуваних хворих артеріо-венозна різниця за киснем та індекс його споживання суттєво понижені (табл.3), особливо у хворих з несприятливим прогнозом. Ці показники свідчать про наростання кисневої заборгованості тканин за киснем; при довготривалому перебуванні організму у такому режимі неминуче виникають ушкодження клітин. Тому в умовах надходження кисню до тканин у об’ємі, нижче критичного,його розподіл між тканинами детермінується принципом біологічної доцільності, що проявляється феноменом централізації транспортної функції кисню: забезпеченням, у першу чергу, киснем життєво-важливих органів та «пожертвуванням» менш важливими тканинами організму. На клінічному рівні це проявляється феноменом дисфункцій органів та систем: ниркової, гастроінтестінальної, печінкової тощо.

Останнє твердження  прослідковується при аналізі коефіцієнта утилізації кисню (КУ02): невідповідність надходження об’ємів кисню його потребам підвищує його екстракцію з крові; при несприятливому прогнозі показник  починає знижуватись.

Таким чином, невідповідність між потребою організму в кисні та його спроможністю забезпечити ці потреби є одним з визначальних факторів порушення тканинного метаболізму і функцій клітин при критичних станах і, в кінцевому результаті, визначає танатогенез захворювання.

Основним регламентуючим документом щодо стратегії і тактики інтенсивної терапії хворих на тяжкі пневмонії вірусного ґенезу виступає Наказ МОЗ України № 813 від 11.11.2009 р. [6].

З урахуванням клінічного перебігу захворювання, отриманих результатів досліджень, користуючись вищенаведеним Наказом, нами запропоновано поглиблену деталізацію корекції кисневого балансу у хворих на грип,ускладнений пневмонією, в умовах ВАІТу (доповнення до Алгоритму надання медичної допомоги):

1. Ступінь дихальної недостатності необхідно діагностувати на етапі поступлення хворого у стаціонар - у приймальному відділенні, орієнтуючись на клінічні ознаки (рівень притомності; колір,температура і вологість шкіри; частота дихання, характер задишки; насиченість артеріальної крові киснем (SaО2).

2. З позицій максимального забезпечення надходження кисню в організм:

- діагностування дихальної недостатності I ст. (ЧД – 20-26/хв., SaО2 - 94-92 %) є показанням для застосування оксигенотерапії масковим способом (приймальне відділення повинно бути оснащене пульсоксиметром та системою подачі кисню);

- при дихальній недостатності II ст. (ЧД – 27-32/хв., SaО2 - 91-89 %) – оксигенотерапія з максимальною подачею кисню через лицеву маску, з позитивним тиском на видиху 5-8 см вод.ст.);

- при дихальній недостатності III ст. (ЧД > 36/хв., SaО2 < 88 %), яка не піддається корекції застосуванням вищевказаних заходів, виникає потреба у проведенні пацієнтові допоміжної штучної вентиляції легенів за допомогою маски;

- тотальна дихальна недостатність у ст. декомпенсації (порушення притомності, виражена синюшність та пітливість шкіри, нестабільна гемодинаміка, ЧД > 48/хв., SaО2 < 70 %) свідчить про  крайній ступінь гіпоксемії з гіперкапнією та загрозу життю пацієнта. Необхідна інтубація трахеї, проведення ШВЛ 100 % киснем з позитивним тиском в кінці акту видиху та корекція  гемодинаміки.

3. При виявленні дихальної недостатності будь-якого ступеня з метою пониження енерговитрат максимально обмежити (заборонити) самостійні переміщення пацієнта, забезпечити йому поверхневу (без виключення притомності) анальгоседацію.

4. Для оптимізації киснево-транспортної функції крові пацієнтам при необхідності нормалізувати рівень гемоглобіну; застосовувати альтернативні засоби для переносу кисню (перфторан -3-5 мл/кг); для стабілізації гемодинаміки використовувати похідні гідроксиетилкрохмалу, покращення реологічних властивостей крові – реосорбілакт.

5. Якщо стан пацієнта дозволяє, використовувати альтернативні шляхи надходження кисню в організм - екстракорпоральна оксигенація та ентеральна оксигенація при збереженій перистальтиці кишечника.

6. Для зменшення потреби тканин у кисні, оптимального його засвоювання клітинами доцільно застосовувати антигіпоксанти (натрію оксибутират у дозі 20-40мг/кг, цитохроми), похідні янтарної кислоти  (цитофлавін, реамберин).

7. Забезпечувати адекватне надходження в організм калію (з розрахунку        1 ммоль/кг маси тіла на добу); в умовах метаболічного ацидозу навіть при значному дефіциті калію спостерігатиметься гіперкаліємія внаслідок його виходу з клітин; ефективна корекція калію сприяє відновленню дренуючій функції мукоціліарного апарату трахео-бронхіального дерева.

8. Інтубація трахеї та ШВЛ повинні бути вимушеною мірою, лише при критичному стані хворого та безпосередній загрозі його життю.

9. Хворим, яким проводиться ШВЛ, санаційну бронхоскопію слід застосовувати лише за строгими клінічними показаннями (кожен сеанс бронхоскопії ускладнюється набряком слизової оболонки трахеобронхіального дерева та бронхоспастичним компонентом).

 

Висновок

Пандемічний грип (АН1N1 Каліфорнія), ускладнений пневмонією – грізне захворювання з високою летальністю, яке уражає в основному молодий контингент населення, у пато- і танатогенезі якого провідну роль відіграє дихальна недостатність. Тому на всіх етапах лікування необхідно своєчасно діагностувати ступінь порушення функції дихання та застосовувати патогенетично обґрунтовану інтенсивну терапію,користуючись відповідними регламентуючими документами та беручи до уваги матеріал, запропонований авторами.



The FLU AN1H1 IN TERNOPIL REGION. CLINICAL AND PATHOPHISIOLOGICAL ASPECTS OF COMPLICATIONS

AND INTENSIVE THERAPY

 

LJa. Kovalchuk, M.A. Andreychyn, V.V. Hnativ, O.I. Kuybida

SUMMARY. Materials are dedicated to results  of  intensive therapy of 23 patients from the epidemiological centre  of flu, complicated with  bilateral polysegmentary pneumonia of the IV category with complications. Clinical and laboratory  researches are conducted and  on the basis of  pathophysiopathological results the tactic of  intensive therapy is mined-out.



Вверх сторінки



Последние коментарии к этой странице:
Комментарий от услуги юриста, 21.12.2013 в 18:00 (UTC):
Зачет! и ниипет!

Комментарий от Достигнут новый рубеж РІ системе спутникового мониторинга Wialon, 09.12.2013 в 17:52 (UTC):
Подписался на RSS, буду следить =)

Комментарий от свадебный фотограф РјРѕСЃРєРІР° цены, 05.12.2013 в 13:23 (UTC):
Р? РґР° прибудет СЃ нами сила.

Комментарий от временная регистрация, 01.12.2013 в 05:54 (UTC):
с утра блог отдавал 500 ошибку

Комментарий от www.intervesp-stanki.ru/catalog/piloramy_odnodiskovye.htm, 18.11.2013 в 21:30 (UTC):
В каком, кстати, городе живете?

Комментарий от Dorah, 05.10.2013 в 09:11 (UTC):
Даже и не придирешься!

Комментарий от невролог, 29.09.2013 в 11:25 (UTC):
не могу найти ваших контактов

Комментарий от http://model4tonight.biz, 27.09.2013 в 10:14 (UTC):
Спасибо. Забавно

Комментарий от перенос программной лицензии 1СЃ, 25.09.2013 в 00:35 (UTC):
что-то в этом есть, безусловно

Комментарий от адсорбционные осушители цена, 21.09.2013 в 16:13 (UTC):
красиво, сделал! Благодарю!!!



Добавить комментарий к этой странице:
Ваше имя:
Ваше сообщение:

 
 
Завантажується...
 
 


center